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第十六章 大查房（第5页）

他回答的根本就不是陶教授刚才的那个问题。陶教授愣了一下后才问道：“为什么？”

林南回答道：“当地医院是因为怀疑病人肠梗阻才对他进行剖腹探查的，肠梗阻分为机械性、血运性和动力性三种类型。机械性肠梗阻是由肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容物通过障碍；血运性肠梗阻是由于肠系膜血管内血栓形成和血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，从而导致肠蠕动功能丧失，使得肠内容物停止运行；动力性肠梗阻是由于肠壁肌肉运动功能失调所致。从当地医院的腹部CT看，主要表现为弥漫性肠道积气，并无肠腔狭窄的情况，所以该病人的腹胀应该是由于轻度动力性肠梗阻引起的，而这样的情况并不符合剖腹探查的指针。”

陶教授惊讶地看着他：“嗯，讲得不错。还有吗？”

林南摇头。

陶教授叹息了一声，说道：“你们都没有注意这个病人其中的一个细节，那就是他的双手发麻。对，病人说他有过椎间盘突出的病史，但是你们问过他椎间盘突出究竟是颈椎还是胸椎、腰椎没有？都没有问过是不是？可是我问过，是第三腰椎！第三腰椎会造成双手发麻吗？肯定不会，因为第三腰椎神经控制的是性器官、**和大腿的膝部。你们想想，病人的肠道轻度动力性梗阻，双侧颌下、腋下、腹股沟淋巴结肿大，再加上双手发麻，下肢血栓形成，这样的症状加在一起最可能是什么问题？”

邹教授恍然大悟：“多发性骨髓瘤！”

陶教授点头道：“这就对了嘛。所以最大的可能就是，多发性骨髓瘤侵犯四肢及肾脏、肠道等器官，不然的话怎么会出现这样的情况？在临床实践中我们一定要大胆猜测，然后细心求证，不要动不动就一股脑去给病人做那么多的检查。”他将目光看向林南，“那你说说，接下来应该怎么做？”

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，中老年男性多发，早期主要表现为轻度骨痛，淋巴结肿大，血栓或者梗塞，等等，而轻度骨痛也可能感觉到手脚发麻。教科书上有关于这种疾病的论述，但林南怎么也没有能够将它与33床的这个病人联系起来，而此时，当他反过来推演的时候才觉得这个病人确实很可能就是这样的问题，他回答道：“骨髓穿刺，还有拍摄全身骨骼X片。”

陶教授点头道：“那就这样吧，下周大查房的时候我们继续讨论这个病例。林南，一会儿你到我办公室来一下。”

主任办公室在病房的最里面，当林南敲门进去后心里面依然有些惴惴不安。并不是因为害怕，而是内心的崇敬使然。

陶教授热情地请林南坐下，歉意道：“我给你们上大课时候发生的那件事情过去了这么久，我都几乎要忘记了。现在杨医生对你们的态度不大好，这其中我也有责任。虽然杨医生在课堂上面接听电话是不对的，不过你们当时的做法也确实过分了些。其实这算不上是什么大事，本可以解释清楚的，你说是不是？”

林南点头道：“作为学生，我们当时的做法确实不应该。”

陶主任道：“你放心吧，我会抽空找杨医生谈谈的。”

林南道：“只要不影响我们的实习成绩就行，其他的我们倒是不担心。陶老师，我可以问您几个问题吗？”

陶教授问道：“哦？你说来听听。”

林南道：“陶老师，在这消化内科里面，您是不是诊断水平最高的那个人？”

陶教授怔了一下，微笑着点头道：“应该算是吧。”

林南又问道：“在这个科室的专家当中，您并不是最年长的，反而还比较年轻，也就是说，或许您的临床经验并不如其他那些教授，所以我觉得有些奇怪：您究竟是如何做到的？”

原来他想要问的是这个。陶教授笑了笑，说道：“关键在于临床思维。”

林南问道：“我知道这个词，可是，究竟什么是临床思维呢？”

陶教授想了想，回答道：“在我看来，临床思维应该包括这样几个方面：扎实的医学基础知识，注重临床实践，尽量多地去了解病情，不断更新医学知识。只有这样才可以做到抛开疾病的表面现象然后看清楚疾病的本质。当然，到目前为止我也依然处于不断学习、不断进步的阶段。”他见林南一直皱着眉头，问道：“你是不是觉得有些抽象？”

林南点头：“您说的这些我都懂，可是要真正做到却非常的困难。”

陶教授道：“这说到底就是思维方式的问题。我曾经看到过这样一个笑话：外星人在考察了地球后回去报告说：地球上有一种叫作车的生物，它们的形状各异，体内都生长着一种叫作人的寄生虫。”

林南禁不住就笑。陶主任继续说道：“这其实就是思维的角度问题，临床思维也需要从正确的角度去观察和分析疾病的起因、症状等等，否则的话也就只可能会得出错误的结论。其实任何疾病的发生、发展过程都是有迹可循的，比如，临床症状，血液、尿液、体液的异常，器官形态的改变等。其实我们在临床诊断的过程中大多时候采用的是逆向推理，也就是通过临床症状、实验室数据、器械检查结论去反推疾病的类型，而中医采用的却是正向推论，他们通过号脉就可以发现疾病的大致性质，甚至是疾病发生的部位。而对于西医来讲，正向推论是非常困难的，只有具有这方面天赋的医生才能够产生出直觉，也就是直接就想到患者可能得的是某种疾病，然后正向去推导这种疾病应该出现哪些临床症状以及血液、尿液等等会因此发生什么样的改变。所以，临床思维既是一个逻辑思维的过程，又包含一些有时是很重要的非逻辑因素。”

林南惊讶地问道：“您的意思是说，在疾病诊断的过程中天赋才是最重要的？”

陶教授摇头道：“疾病的诊断主要还是要靠逻辑思维，而逻辑思维的基础是对医学理论知识的熟练掌握。不过对于一些疑难病例的诊断来讲，直觉或者天赋有时候可能会起到关键性的作用。”

林南又问道：“陶老师，在您看来，病历模板的设计是严密而且科学的吗？”

陶教授回答道：“所谓模板，不过就是某个行业的标准罢了，只不过是一种非常普通而且基础的东西。病历模板也是一样，它除了具有规范病历写作的作用之外，还有就是为了让大多数的医生尽量少犯错误。一位真正优秀的医生，他的思维层次肯定是远远高于这个模板所规定的内容的，特别是当我们在面对一些疑难病例的时候，更应该先大胆猜测，然后再去细心求证。”

这一刻，林南更是有了一种拨云见日般的豁然开朗。他问道：“陶老师，可不可以这样理解：无论诊断还是治疗，其实就如同解题一样，只要思维的方向是正确的，那么再难的题目最终都是可以被解析出来并能够得到有效解决的？”

陶教授问道：“确实是如此，林南，你的这个想法是从哪里来的？”

林南不好意思道：“我伯父是县医院的外科医生，他曾经对我说过诊断就像是解题一样，不过当时我才刚刚进校不久，没引起注意。刚才我听您谈到逻辑思维的时候心里面就想，我们以前在学习数理化的过程中应用的不就是逻辑思维吗？”

陶教授点头说道：“这样的思维模式是对的，不过要做到并不容易，因为这样的思维模式一样需要有牢固的医学理论知识以及经常性的知识更新加持。”他看向林南的目光中充满着欣赏，问道：“你有考研的打算吗？”

研究生考试的报名时间是在上个月的中旬。林南道：“我已经报名了。”

陶教授问道：“那你准备报考哪位教授的研究生？”